FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS 

JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN 

UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU

(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, 

TUNJANGAN KHUSUS DAN SUBSIDI)  

DATA PRIBADI:
No. KTP/NIK	:
Nama (Tanpa Gelar)	:
Gelar Depan	:		Belakang	:
Tempat Lahir (Tingkat Kab/Kota)	:
Tanggal Lahir	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Jenis Kelamin		Laki-laki  Perempuan
Nama Ibu Kandung	:
Agama	:	Islam         Katolik         Kristen/Protestan         Hindu         Budha         Khong Hu Chu         Lainnya	Status Kawin	:	Belum Kawin         Kawin         Duda         Janda
Alamat Rumah (Jalan/Komplek)	:
RT/RW	:	/  (Bila Tidak Ada, Isi 00 / 00)
Desa/Kelurahan	:
Kecamatan	:
Kabupaten/Kota	:
Provinsi	:
Kode Pos
No. HP	:
E-Mail	:
DATA INSTANSI INDUK:
NSS	:
NPSN	:
Nama Instansi Induk	:
Jenjang	:	SMA         SMK         SMLB         Pengawas DIKMEN	Status	:	Negeri         Swasta
Jumlah Rombel	:		Murid	:
Jumlah Guru	:
Daerah Khusus	:	Terpencil atau Terbelakang         Kondisi Masyarakat Adat Terpencil         Perbatasan dengan Negara Lain         Bencana Alam         Bencana Sosial dan Konflik Sosial         Keadaan Darurat Lain         Bukan Daerah Khusus
Alamat Instansi (Jalan/Komplek)	:
RT/RW	:	/  (Bila Tidak Ada, Isi 00 / 00)
Desa/Kelurahan	:
Kecamatan	:
Provinsi	:	Pilih Provinsi           DKI JAKARTAJAWA BARATJAWA TENGAHDI YOGYAKARTAJAWA TIMURNANGROE ACEH DARUSSALAMSUMATERA UTARASUMATERA BARATRIAUJAMBISUMATERA SELATANLAMPUNGKALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMURSULAWESI UTARASULAWESI TENGAHSULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARAMALUKUBALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURPAPUABENGKULUMALUKU UTARABANTENKEPULAUAN BANGKA BELITUNGGORONTALOKEPULAUAN RIAUPAPUA BARATSULAWESI BARAT
Kabupaten	:	Pilih Kabupaten
Kode Pos	:
No. Telepon	:
E-Mail	:
DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR:
NUPTK	:
Status Pegawai	:	PNS         Bukan PNS	Status Guru	:	Guru Tetap         Guru DPK         GTY         Guru Bantu Pusat         Guru Honor K1         Guru Honor K2         GTT
NIP	:
TMT PNS	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
TMT Golongan	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
TMT di Sekolah	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Status Inpassing	:	Ya         Tidak
Nomor Inpassing	:
Tanggal SK Inpassing	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Golongan		III/a         III/b         III/c         III/d         IV/a         IV/b         IV/c         IV/d         IV/e         NA
Masa Kerja (Sesuai dengan SK Terakhir atau SK Inpassing)	:	0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10         11         12         13         14         15         16         17         18         19         20         21         22         23         24         25         26         27         28         29         30         31         32         >32        Tahun          0         1         2         3         4         5         6         7         8         9         10         11            Bulan
Gaji Pokok	:
Status Aktif	:	Aktif         Cuti         Cuti di Luar Tanggungan Negara         Tugas Belajar         Mutasi ke Bukan Guru         Berhenti         Pensiun         Wafat
Ijazah Akhir	:	<=SLTA         D1         D2         D3         S1/D4         S2         S3
Jurusan	:
Tahun Lulus	:	(Bila Tidak Ada, Isi 0000)
Lembaga Pendidikan	:
Sedang Kuliah	:	Tidak Sedang Kuliah         S1/D4         S2         S3
Jurusan
Semester	:	I         II         III         IV         V         VI         VII         VIII         NA         AKHIR
Perguruan Tinggi	:
Jabatan	:	Guru Mata Pelajaran         Guru Bimbingan Konseling         Pengawas DIKMEN
Tugas Tambahan	:	Tidak Ada Tugas Tambahan         Kepala Sekolah         Wakil Kepala Sekolah         Kepala Perpustakaan         Kepala Laboratorium         Kepala Bengkel atau Unit Produksi         Guru Pembimbing Khusus pada Sekolah Inklusi
Mapel Diampu	:
Beban Kerja di Instansi Induk (Jam/Minggu, Murid untuk Guru BK)	:		Instansi Lain	:
Mapel Diampu Lain	:
Beban Kerja di Instansi Induk (Jam/Minggu, Murid untuk Guru BK)	:		Instansi Lain	:
Jenis Pengawas	:	Bukan Pengawas         Pengawas Satuan Pendidikan         Pengawas Mata Pelajaran         Pengawas Kelompok Mapel
Beban Kerja Pengawas	:	(Sekolah Binaan)  (Guru Binaan)
DATA SERTIFIKASI PENDIDIK:
Perguruan Tinggi Penyelenggara	:
Nomor Peserta	:
Tahun	:	(Bila Tidak Ada, Isi 0000)
Nomor Sertifikat	:
Tanggal Sertifikat	:	/  /  (Bila Tidak Ada, Isi 00-00-0000)
Bidang Studi Sertifikasi	:
NRG	:
DATA BANK:
Nama Bank	:
Cabang Bank	:
Nama di Rekening	:
Nomor Rekening	:
Kode Verifikasi	:	*) Gunakan kombinasi ANGKA dan HURUF.
Harap mengingat Kode Verifikasi yang Anda masukkan, karena akan digunakan sebagai SYARAT untuk bisa melakukan proses edit data yang telah Anda masukkan dikemudian hari. INGAT: Karakter Besar atau Kecil Dianggap Beda (case sensitive)

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS DAN SUBSIDI) 

DAPAT LANGSUNG DI ISI PADA LINK DI BAWAH INI :

http://ptkdikmen.kemdiknas.go.id/kemdikbud-d4t4guru/inputguru.php